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脊柱畸形矫形术后近端交界性后凸和交界性失败的文献综述

发布时间:2018-05-10 22:09 论文编辑:lgg 所属栏目:文献综述 关键词: 文献综述

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1 PJK 定义
 
1994 年,Lowe 等[5]在一项对比脊柱融合术前、术后对于严重休门氏病脊柱后凸畸形矢状位曲度及平衡研究中对 PJK 进行了首次描述,即在脊柱畸形矫形术后,内固定近端后凸矫正角度的丢失,后凸角度逐渐增大。在 1999 年,Lee 等[6]在 69 名青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathicscoliosis,AIS)患者行后路脊柱融合术(posterior spinal fusion,PSF)至少 2 年的随访研究中,首次对 PJK 进行了系统的研究,他们定义 PJK 为 T2 与最上端固定椎体(upper instrumented vertebra,UIV)间的后凸角度术后增加超过 5°即可称为 PJK。此描述仅为影像学特点,并未对临床症状进行描述。1989 年,在 Bernhardt 等[7]发表的一项分析正长人胸椎及腰椎失状平面的研究中,除了胸椎后凸、胸腰交界区和腰椎前凸的局部 Bobb 角测量以外,作者还定义了从 T1-2 到 L5-S1 每个相邻节段的成角,Lee 等[6]使用节段成角来测量和定义任何>5°预计值的均属异常。随后,Glattes 等[8]通过 Cobb角测量 UIV 下终板与 UIV+2 之间的角度为近端交界后凸角(proximaljunctional angle,PJA),对 PJK 的定义进行了修正,即术后 PJA≥10°并且与术前相比角度最少增加 10°则为 PJK。这种定义也是迄今为止广大学者所认同的 PJK 标准。也有研究[9]表明此种标准定义 PJK 具有较强的可靠性和较高的可重复性。
2010 年,Helgeson 等[10]提出另一种测量 PJK 的方法,在他们的研究中,PJA 的测量为 UIV 的上终板和下终板之间的角度,而不是 UIV 和 UIV+1 之间的角度。表示此前的研究者对 PJK 的定义并不完善,没有任何生理学基础。因为导致 PJK 的一个潜在原因是脊柱周围软组织的破坏,包括融合平面以上的小关节囊和棘间韧带,他们的方法更好地分离该区域用于其分析研究。他们选择了两个标准偏差平均值(计算结果为 15°)作为异常的标准,并且,重新定义 PJK 为任何脊柱畸形矫形术后脊柱后凸增加大于 15°。在一项大型多中心回顾性研究中,对成人脊柱畸形患者矫形术后进行研究,Hostin 等[11]将 PJK 定义为由 UIV 的下终板和 UIV+2 的上终板形成的 Cobb 角大于 15°为判断值。O'Shaughnessy 等[12]和 Bridwell 等[13]则都认为应使用 20°作为判定其临界值更为合理,特别是Bridwell和同事认为以10°作为定义PJK的标准缺乏特异性,将PJA>20°作为诊断成人脊柱侧凸畸形矫形术后 PJK 的标准更能反映其特征。然而,此前对众多学者对 PJK 定义仅仅是对其影像学改变上的的描述,但部分患者因此产生临床症状。为此,Kim 等[14]提出将影像学有 PJK 改变,并伴有临床症状的称为近端交界区失败(proximal junctional failure,PJF),包括近端交界区椎体的骨折、后方骨韧带复合体的损伤等结构性改变。通常临床表现为较为剧烈的疼痛、脊柱不稳以及神经受损等风险,影响患者的生活质量,部分患者甚至需要翻修手术才得以解除症状[11, 15]。2015 年,脊柱侧凸研究会(scoliosis research society,SRS)将内固定近端 UIV 下终板与 UIV+2 上终板之间的后凸角>20°定义为 PJK,同时将存在神经损伤、疼痛、内固定物的突出的 PJK 或其他需行翻修手术的近端内固定失败定义为 PJF,此种定义标准也得到了绝大多数研究者的认可[16]。Hostin 等[11]在 PJF 的基础上又提出将术后 28 周以内发生 PJA 增加超过 15°,UIV 或UIV+1 发生骨折、近端内固定失败、或术后 6 个月内需要行延长近端固定节段手术的 PJF 称为急性近端交界区失败(acute proximal junctionalfailure,APJF)。
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2 PJK 的发生率
 
手术治疗退变性、特发性脊柱侧凸及失代偿性后凸综合征等成人脊柱畸形的临床疗效较为肯定,多数患者术后临床症状及影像学参数可得到显著改善[17]。青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)及成人脊柱畸形(adult spinal deformity,ASD)的矫形内固定手术治疗中,关于术后发生 PJK 的报道广泛,但因各研究的测量标准、随访时间以及研究样本和手术方式的选择的存在较大差异,导致各研究报道的发生率不尽相同。Hostin 等[11]报道在对 1218 例 ASD 矫形术后随访研究中 APJF 的发生率是 5.6%。Lee 等[6]对 AIS 患者矫形内固定术后的研究发现,69 名 AIS中 PJK 的发生率为 46%。Yagi 等[18]报道在成人脊柱侧弯畸形行长节段矫形融合内固定术后患者中 PJK 发生率为 20%。Kim 等[19]报道了对 161 例ASD 患者脊柱畸形矫形内固定术后 7.8 年的随访,发现术后 PJK 发生率为 39%,但发生 PJK 的患者 SRS 评分与对照组相比无显著性差异。在其研究中发现,AIS 患者矫形术后有 26%发生 PJK。Maruo 等[17]报道 ASD矫形术后有 41%发生 PJK。Yagi 等[18]发现在 ASD 矫形术后患者 PJK 中发生率为 20%。Smith 等[20]对 173 例脊柱矫形术后 60 例(35%)发生APJF,有 21.7%的患者需行翻修手术。PJK 的发生往往在术后早期 8 周内出现[19]。Yagi 等[18]报道有 66%PJK 患者在术后 3 个月内出现。Wang等[21]报道 80%患者可在术后 18 个月内确诊 PJK。
总之,目前文献报道中 AIS 矫形术后 PJK 的发生率为 9%~46%,ASD患者矫形术后发生 PJK 的发生率为 26%~41%,APJF 的发生率为 5.6%~35%。而 ASD 术后有 27.5%PJK 的患者需接受翻修手术的治疗。由此可以看出,AIS 和 ASD 矫形内固定术后都有较高的 PJK 发生率,ASD 患者矫形术后发生 PJK 更可能产生临床症状,需要手术干预。PJK 患者中有80%在术后一年半内发生,因此需要对此给予足够的重视,以减少其发生及进展。
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英文摘要........03
英文缩写........05
综述 脊柱畸形术后近端交界性后凸和交界性失败的研究进展........06
参考文献........14
致谢........21
 
6 PJK 的治疗
 
PJK 是脊柱畸形矫形术后较为常见的并发症,根据单纯影像学就可发现并且持续进展的疾病[57],对患者的生活并不会产生严重不良影响,仅有少数 PJK 需行翻修手术,如果发展成为有症状的 PJK 则表现为 PJF。目前暂时没有关于治疗 PJK 的循证医学指南,一旦患者近端交界区出现问题,需首先对其临床症状进行评估。如果未出现临床症状,大多数患者无需特殊治疗,但需嘱患者定期随访观察;但如果患者出现严重的临床症状或近端交界区出现畸形的快速进展,则需要手术治疗。Hart 与国际脊柱研究学会提出了 PJK 严重程度评分量表(Hart-International Spine Study Groupproximal junctional kyphosis scale,Hart-ISSG PJKSS)[49]为临床评估以及治疗提供参考。此评分系统在 6 个方面进行评估:神经的损伤程度、局部的疼痛程度、内固定产生的并发症、后凸角度的进展程度、PLC 的完整性、椎体骨折的部位和 UIV 所在的节段。当上述 6 项评估指标总分达到 7 分是建议手术治疗。此评分系统具有较好的可信度和重复性,可以对临床提供良好的指导[22]。Hart 等[58]的研究提供了更具体的手术决策标准,基于他们对 57 例 PJF 患者的研究,报道 PJF 修复手术影响最大的因素有较大的 PJA、高矢状面垂直轴、创伤和性别。然而,其它常用考虑的因素包括术中软组织与骨的破坏、患者年龄、融合节段则没有表现出相关性[59]。当需进行手术治疗时,在大多数情况下需要扩大神经减压范围和重新矫正近端固定节段。如果患者脊柱存在柔韧性,应当在术前确定 UIV 近端的稳定节段;如果脊柱失去韧性,前方没有强直并且有充足的的椎间隙时,可以使用多节段 Ponte 截骨或 Smith-Peterson 截骨来矫正脊柱恢复前凸,从而纠正整体的矢状位失平衡[4]。三柱截骨(transpedicular subtractionosteotomy,PSO 或 posterior vertebral column resection,VCR)可以应用于严重的缺乏柔韧性的脊柱畸或缺乏柔韧性的脊柱前移。最重要的是根据站立位脊柱全长像确认产生问题的根本原因,以防止病情的进一步发展。
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结论
 
综上所述,随着内固定技术的发展,脊柱畸形可以通过长节段内固定进行矫正。因此,近年来 PJK 作为矫形术后相关并发症且可能造成脊柱矢状面失平衡的加剧或出现严重的神经损害,并且部分患者需要手术干预才能解决其症状,因此受到广泛关注。PJK 多发生在脊柱后路矫形手术后,其发生发展是脊柱内固定术后 PJA 的逐渐增加的的动态积累而产生,并且受手术因素和非手术因素的双重影响[60]。广大学者通过临床研究得出PJK 的危险因素、发生机制、PJK 的预防和治疗方法。认为在术前严谨的设计和选择手术融合节段,手术当中尽量减少对脊柱后方结构的影响并尽量恢复脊柱的生理曲度,减少对矢状面正常曲度的破坏,对降低术后发生PJK 有着重要作用[61]。术后应对患者进行密切随访,当对发生 PJF 患者进行 Hart-ISSG 评分达 7 分时应及时进行相应手术干预治疗,能够减轻病人症状,提高病人生活质量。当前可根据现有的评分标准对 PJK 患者的严重程度和临床治疗方案进行评分以作参考。但目前尚需要一个标准化的测量表对术前患者的评估和手术方案中所存在的各种危险因素进行评估。由于 PJK 和 PJF 的概念提出时间较短,在多种脊柱术后并发症中的发生发展尚未完全了解,并且对 PJK 的研究尚缺乏一级循证学研究依据,在其产生的危险因素、发生机制、预防和治疗方法和手术指证等方面尚需要进一步的循证医学研究以达成统一共识。