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硕士论文:非结核分枝杆菌肺病临床特征及影像学特点研究进展

发布时间:2018-04-19 22:35 论文编辑:lgg 所属栏目:硕士论文 关键词: 硕士论文临床特征

本文是一篇硕士论文,硕士论文是硕士研究生所撰写的学术论文,具有一定的理论深度和更高的学术水平,更加强调作者思想观点的独创性,以及研究成果应具备更强的实用价值和更高的科学。

本文是一篇硕士论文,硕士论文是硕士研究生所撰写的学术论文,具有一定的理论深度和更高的学术水平,更加强调作者思想观点的独创性,以及研究成果应具备更强的实用价值和更高的科学价值。共分为12大类。(以上内容来自百度百科)今天为大家推荐一篇硕士论文,供大家参考。
 
第 1 章 引言
 
非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)既往也称为非典型分枝杆菌。指在分枝杆菌属中,除外结核分枝杆菌复合群(MTC)和麻风分枝杆菌的其他分枝杆菌。目前,已有 154 种 NTM 和 13 个亚种被人类发现。有些 NTM可寄生在健康人呼吸道中,当宿主有口腔不洁、呼吸道感染等免疫功能下降情况时可引起人体致病,故属于条件致病菌。NTM 最常累及人体的肺脏,也累及淋巴结、皮肤软组织、关节等组织器官。而全身播散性 NTM 也非少见,免疫功能正常的人体有时也可发生。近年来,NTM 的感染率仍表现出逐年增加趋向,且在有些地域 NTM 肺病的发病率有高于肺结核发病率趋向[1, 2]。在很多国家及地区,已然成为重要公共卫生问题[3, 4]。NTM 的分类方式常有两种。一,依据 NTM 的生长速度,简单地分为快速生长型及缓慢生长型;二,依据 NTM 在试管内的生长温度及速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系等的 Runyon 分类法,可分为四组[5]:Ⅰ组:光产色菌,本组细菌在暗处为淡黄色,曝光后变成橘色或黄色。对人体有致病性的菌种,主要有堪萨斯分枝杆菌、 海分枝杆菌等。其中海分枝杆菌最常通过皮肤感染人体,且可引起皮肤丘疹、溃疡等病变。Ⅱ组:暗产色菌,即暗处培养时菌落呈现黄色或红色。对人体有致病性的菌种,主要有瘰疠分枝杆菌、戈登分枝杆菌等。在 20 世纪 70 年代,前者是引起 NTM 淋巴结病的主要致病菌。然而近年来,嗜血分枝杆菌有增长趋向。Ⅲ组:不产色菌,与光照无关,不产生色素,呈现灰白色或淡黄色。常见的有鸟-胞内分枝杆菌复合菌组(Mycobacteriumavium-intracellulare complex,MAC)、嗜血分枝杆菌、蟾分枝杆菌、土分枝杆菌等。Ⅳ组:快速生长分枝杆菌,生长速度快,一般培养 5~7d 即可见到肉眼可见的菌落。偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等较为常见。传统的生化及细菌培养方法已被广泛应用,但此两种方法鉴定 NTM 菌种不但耗时长,而且菌种鉴定范围局限。目前,随着分子生物学方法的发展,NTM 菌种鉴定已越来越快速、准确,诚然已成为 NTM 菌种鉴定技术的新趋势。
在基本病理改变上,NTM 肺病与肺结核类似。组织学上以类上皮细胞结节多见。主要包括三种病理组织变化:渗出、增殖及硬化。肺部病变为肉芽肿性改变为主,类上皮细胞和淋巴细胞聚集形成结节病灶,但不如结核结节典型。在临床表现上,NTM 病与结核病也很类似,其中以肺部受累最为常见。不同的菌种及受累部位,NTM 的临床表现差异性较大。最常见的为 NTM 肺病,致病菌常见于 MAC、脓肿分枝杆菌等。此类疾病患者通常已有肺部基础疾病,如慢性阻塞性肺病(COPD)、支气管扩张症、肺结核、尘肺病等。可表现出结核中毒症状,如低热、盗汗等;还可出现呼吸道症状,如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。但也有些患者在体检时发现,而无显著的临床症状。另外,NTM 也可侵犯淋巴结,引起 NTM 淋巴结病,多发于学龄前儿童,且男性多于女性,单侧受累多见,部位以上颈部淋巴结和下颌下淋巴结多发。如侵犯免疫功能抑制或低下的患者,如 AIDS、长期服用免疫抑制剂者等,常常可引起播散性 NTM 病。可有骨骼系统、消化系统、心血管系统等受损的相应表现,常常难以与其他感染所致的此种表现鉴别。也可侵犯其他关节软组织、骨髓等部位,并引起相应部位组织病变。NTM 病的诊断应结合各方面表现及检查结果进行综合判断,包括临床表现、影像学表现、细菌学及病理学检查结果。参考国内外指南[5, 6],推荐了 NTM 肺病诊断标准。其中前提条件需满足以下四点:一、具有呼吸系统的症状(如咳嗽、咳痰、咯血等)和(或)全身性症状(如发热、消瘦、盗汗等);二、胸部影像学(如胸片、胸部 CT 等)表现上,有空洞、支气管扩张及结节等病变,且病变多发,范围广泛;三、排除可有上述变化的其他疾病;四、确保检测标本(如痰液、支气管肺泡灌洗液、肺活组织等)无外源性污染。在满足以上四点的情况下,有某一项细菌学或病理学检查结果者可做出 NTM 肺病的诊断。其中细菌学检查指痰液或支气管肺泡灌洗液(BALF)NTM 培养阳性;病理学检查指经支气管镜或其他途径(如 B 超或 CT 引导下经皮肺穿刺等)的肺活组织检查,其组织病理学有肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性的特征性改变。
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第 2 章 非结核分枝杆菌肺病的临床特征
 
2.1 传染源
自然环境中广泛存在 NTM,其中以水及土壤中最为多见。在饮用水系统中,可分离出 MAC、偶发分枝杆菌等,主要是因为对消毒剂(如氯等)及重金属耐受[16]。在供热、供水管道中,可分离到嗜热的蟾蜍分枝杆菌、浅黄分枝杆菌等[17,18]。
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2.2 感染途径
有学者认为经呼吸道吸入含菌气溶胶可能是 NTM 肺病的主要感染途径[19]。虽然皮肤直接接触也可感染 NTM,但引起肺部病变者仍是少数。胃肠道也是常见的感染途径。但目前多数学者认为尚无动物可传染人或人与人之间互相传染[20,21]。Bryant 等[22]对脓肿分枝杆菌进行基因组测序及药敏试验,受检菌种来源于肺囊性纤维化患者,结果高度提示人人传播的可能。近年来,NTM 引起的院内感染应给予关注,主要由于消毒灭菌不严格、手术器械或注射器污染等可导致创口感染、败血症。此种致病菌多为快速生长型。
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2.3 易感人群
NTM 肺病通常继发于已经患有肺部基础疾病的患者,如患有慢性阻塞性肺病(COPD)、尘肺病、肺结核、支气管扩张、肺泡蛋白沉着症、肺癌、肺间质病、肺囊性纤维化等疾病[23]。SIMONS 等[24]对 689 例患有肺部基础疾病 NTM 患者进行统计,结果显示患有肺结核者最多,比例为 37%(252/689);恶性肿瘤、血液病者占 11%(79/689);慢性阻塞性肺病者占 9%(62/689);支气管扩张者占 7%(47/689);而胃肠道疾病、糖尿病、肾脏疾病等所占比例较低。另外,在免疫抑制患者中亦较常见,如艾滋病、使用免疫抑制剂或长期使用肾上腺皮质激素者等。有学者认为人类免疫缺陷病毒(HIV)所致的细胞免疫下降为 NTM的易感因素,尤其当 CD4﹢T 淋巴细胞计数低于 50 个/ul 时感染的可能性极大。也有研究表明当机体患有类风湿关节炎、糖尿病、溃疡病等其他疾病时,有增加 NTM 感染的可能性[25]。另外食道动力障碍、脊柱侧凸、漏斗胸等也是感染的易发因素。Dirac 等[26]研究表明,MAC 肺病常发生于胸骨畸形、COPD 及低体重指数人群。
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第 3 章 非结核分枝杆菌肺病的影像学特点.........9
3.1 结节....9
3.2 支气管扩张.........10
3.3 斑片状影....10
3.4 空洞...........10
3.5 肺门淋巴结肿大或钙化......... 11
3.6 胸腔积液.... 11
第 4 章 结论与展望........13
 
第 3 章 非结核分枝杆菌肺病的影像学特点
 
相较于活动性肺结核,NTM 肺病进展更为缓慢,双侧肺受累多于单侧肺,5叶同时受累常见,且受累部位上叶最常见而下叶少见。NTM 肺病患者多累及双肺、多肺叶,考虑可能与患者多为已有肺部基础病变、误诊为肺结核而导致病程长等因素有关。影像学上可有结节影、斑片影、空洞(尤其是薄壁空洞)、支气管扩张、纤维条索影、树芽征等表现,并常表现为多种病变形态共存[47-50];而干酪样坏死及钙化较为少见。目前对于 NTM 肺病的特征性影像学表现尚无定论,有文献报道[12, 24, 33, 51],病变位于上中叶,有薄壁空洞、支气管扩张等表现者有助于 NTM 肺病的诊断。徐金富等[42]对 192 例支气管扩张合并 NTM 肺病患者的研究报道指出,若诊断支气管扩张的患者影像学不以中下肺、囊状或柱状等典型支扩为表现,而是以上中肺病灶为主,空洞、条索影、结节影为主要表现者,应小心支气管扩张合并 NTM 肺病的可能。影像学上 CT 较胸片诊断性更好[52, 53]。D'Arienzo 等[53]比较胸片与高分辨 CT(HRCT)的差异,结果显示 18%的病例胸片上可见结节影,而 32%的病例可在HRCT 中见到;65%的病例在 HRCT 下可见支气管播散征象,而胸片中未能检出。多数学者认为 HRCT 对肺内某些区域(如心后区)、支气管扩张、小空洞、小结节的敏感性比胸片好,而上述几种改变对 NTM 肺病的诊断具有重要意义。因此建议对于可疑的 NTM 肺病患者应尽早行 HRCT 检查,以便早期发现肺部病变情况及特点,有助于诊断及治疗方案的制定。以下对文献报道中常讨论的几项病变形态进行介绍。