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NEM康复路径在腹腔镜老年胃癌根治术后患者中的应用

时间:2018-05-10 22:26来源:www.shlunwen.org 作者:lgg 点击:
本文是一篇护理论文,有些护理论文写作并不一定要进行动物实验或临床观察,如护理管理论文或护理综述等,但必要的社会实践活动仍是不可缺少的,只有将实践中得来的素材上升到理论。
本文是一篇护理论文,有些护理论文写作并不一定要进行动物实验或临床观察,如护理管理论文或护理综述等,但必要的社会实践活动仍是不可缺少的,只有将实践中得来的素材上升到理论,才有可能获得有价值的成果。(以上内容来自百度百科)今天为大家推荐一篇护理论文,供大家参考。
 
前言
 
研究现状、成果
根据中华人民共和国国家统计局第六次全国人口普查数据[1],截止 2010 年11 月 1 日,我国 65 岁以上人口有 1.19 亿,占总人口的 8.87%,较 2000 年上升1.91 个百分点,预计还将继续增加。胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,据2011 年全国肿瘤登记中心统计,我国的胃癌发病率为 31.21/105,死亡率为22.08/105,在所有种类癌症中位居第 3 位[2]。虽然,化疗、放疗、分子靶向治疗等治疗手段取得的进步不断,但是,治疗胃癌,根治性外科手术仍然是最有效手段。随着医疗的不断发展,1987 年,Mouret 首次报道了腹腔镜胆囊切除术,由腹腔镜技术和传统手术相结合的微创外科自此诞生,此后,腹腔镜由于其创伤小、视野清晰和术后恢复快等优势被广泛地应用于外科多个领域[3]。在胃肠外科领域中,1994 年 Kitano 等[4]首次报道了对早期胃癌患者应用腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗,随后在胃癌根治术中腹腔镜技术的应用得到不断发展。1997年,Goh 等[5]报道了对进展期胃癌患者应用腹腔镜胃癌 D2 根治术治疗;2002年,Kanaya 等[6]首次报道了完全腹腔镜下胃癌根治术,成功完成了完全腹腔镜下的残胃十二指肠三角吻合。2010 年,第 3 版日本《胃癌治疗指南》[7]指出,切除至少三分之二的胃部并联合 D2 淋巴结清扫是进展期胃癌的标准术式。研究表明[8, 9]治疗进展期胃癌,腹腔镜胃癌根治术在技术上是可行的,甚至还具有开腹手术不具备的优势。腹腔镜辅助胃癌根治术治疗进展期胃癌患者,优势明显如创伤小、术后恢复快、住院时间短等,且手术安全性、根治程度和远期生存率与开腹手术不相上下[10]。腹腔镜作为微创技术,使患者术后胃肠道动力恢复时间较传统开腹手术明显缩短[11]。可能的原因为:1) 腹腔镜术中胃肠道暴露很少,且较少受到过度牵拉[12];2) 腹腔镜较开腹手术对机体的创伤小,术后对神经系统干扰较少[13];3)对与胃肠运动相关的胃肠激素如血浆胃动素和血管活性肠肽影响较小[14]。
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研究目的、方法
本研究采用术后 NEM康复路径对腹腔镜老年胃癌术后患者进行护理干预,通过计划性早期肠内营养支持、运动锻炼联合中药辅助,促进患者术后胃肠功能恢复,尽快过渡到经口进食,改善患者术后营养状态、提高机体免疫功能、减少并发症发生,使患者术后尽早康复。
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研究对象与方法
 
1 研究对象
1.1 研究对象来源
选取 2015 年 12 月至 2016 年 12 月于天津市某三甲医院普外科住院根据病史、胃镜及病理活检证实为胃癌并拟接受手术治疗的患者作为研究对象,研究对象均由同一外科专家及其诊疗组医师实施手术。
 
1.2 纳入标准
1) 年龄 60 岁[40];2) 术前胃镜及病理活检证实为胃癌,术前影像学评估可切除,无远处转移;3) 行腹腔镜辅助根治性(D2)切除术;4) 术后第 1 天行营养风险评估,存在营养风险(NRS2002 评分>3 分);5) 自愿参与研究,并签署知情同意书。
 
1.3 排除标准
1) 心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显异常;2) 患有糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢性疾病;
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2 研究方法
 
本研究采用随机对照实验性研究设计,将术后常规护理(对照组)与术后应用常规护理联合 NEM 康复路径护理(研究组)两种护理干预进行比较,观察 NEM 康复路径在腹腔镜老年胃癌术后患者中的应用效果。
 
2.1 术后 NEM 康复路径护理方案
1) 术后给予一般护理,包括病情观察、静脉补液、拍背、有效咳嗽与排痰等常规护理措施。2) 营养支持:在患者禁食期间,遵医嘱经静脉补充液体,待患者血液动力学稳定后通过中心静脉或外周静脉置管进行肠外营养支持,每日静脉液量为2000-3000 ml,包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等各种营养要素。根据患者的标准体重计算热量需要,热量每日供给为 25kcal/kg,其中 30%的热量由 20%中/长链脂肪乳剂(力能,华瑞制药)提供,40%的热量由 10%葡萄糖(天津大冢制药)及 5%的葡萄糖氯化钠(天津大冢制药)供给;热量与氮的比例为(100-150):1,按照每日 0.25 g/kg 补充氮量,由复方氨基酸(15)双肽(2)(四川科伦药业)提供。同时添加生理需要量的电解质、维生素及微量元素。肠外营养液由静脉药物配液中心统一配制加入 3 L 袋,使用“全和一”输注模式,应用静脉输液泵持续均匀输入,输注时间 14-24 h。3) 患者肛门恢复排气、排便后拔除胃管,逐步恢复饮食。恢复排气、排便当日可试饮少量水、藕粉或米汤;如患者未感不适,第 2 天可尝试进食半量流质饮食,每次 50-80 ml;第 3 天尝试全量,每次 100-150 ml;若无不适,第4 天尝试半流质。嘱患者注意少食产气食物,进食的食物宜温、软、易消化,忌生、冷、硬和刺激性食物。开始宜少量多餐,每日 5-6 次,以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量,逐步过渡到正常饮食。患者恢复经口进食后,在保证充足热量供应前提下,逐渐减少肠外营养用量,一般需 7-10 天。4) 鼓励患者早期活动:术后第 1 天鼓励并协助患者坐起轻微活动,鼓励尽早下床活动,下床活动时协助患者先进行床边站立,待稳定后进行床边活动,每次活动以患者不感到疲劳为宜;若可耐受,次日进行病室内活动,此后逐渐增加活动量、延长活动时间。
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结果 ......15
1 研究对象的基线资料分析结果 ......15
1.1 两组研究对象一般资料的比较 .........15
1.2 两组研究对象术前营养状况和免疫功能的比较 .........16
2NEM 康复路径护理干预对研究对象术后的影响 .......17
讨论 ......28
1NEM 康复路径对术后营养状况的影响 ........28
1.1 研究对象人体测量指标的变化 .........28
1.2 研究对象实验室检查指标的变化 .......29
2NEM 康复路径对术后免疫功能的影响 ........31
3NEM 康复路径对术后胃肠功能恢复的影响 ....32
4NEM 康复路径对术后并发症发生的影响 ......33
 
讨论
 
胃癌是常见的消化道恶性肿瘤,发病率与死亡率均较高[43],手术切除、结合围手术期化疗或放疗为患者长期生存给予了希望[44,450]。老年胃癌患者的饮食摄入量在术前往往减少,加上肿瘤消耗,术前经常存在营养不良的风险,在术后由于手术创伤、术后禁食等原因,机体常处于高代谢状态,可进一步加重原本的营养不良状况,导致术后创伤愈合缓慢,易合并感染或器官衰竭等。术后治疗的目标是促进患者功能恢复,减少或避免术后并发症,减少住院天数,如何使机体代谢尽早地从分解状态转入合成状态成为关键,术后合理的营养支持具有重要作用,早期经口进食和早期活动是最有效的两大措施,也是加速康复外科理念中的重要内容[46]。本研究遵循加速康复外科理念,在查阅大量文献基础上,通过临床专家、护理专家、营养专家组成的专家小组讨论修订后确定术后 NEM 康复路径,对研究对象术后进行计划性康复干预,干预效果讨论如下。
 
1 NEM 康复路径对术后营养状况的影响
人体测量是营养评价中应用最广泛的方法,通过无创性检查了解机体的脂肪、肌肉储备,从而判断营养不良、监测治疗效果、提示预后。人体测量的指标包括体重、体质指数(经计算获得)、皮褶厚度和上臂肌围等。体重是临床上最常用的体格检查指标,也是营养评价中最简单、直接而又可靠的方法。体重是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的综合,体重的改变主要是瘦组织群和水分的变化,脂肪组织变化不显著,手术创伤、术前和术后的禁食等因素常常导致机体瘦组织群消耗、负氮平衡、体重下降,加重营养不良时的代谢紊乱[47]。本研究中,两组研究对象术后 8 天的体重均较术前 3 天下降,与其他研究[32]结果相似。对照组较研究组术后体重下降更多,且差异具有统计学意义(P<0.05),表明对患者依照 NEM 康复路径进行术后护理干预可以延缓研究对象术后体重下降的趋势。有研究[48]显示体质指数的变化值与炎症营养状态成负相关,体质指数下降越多,机体的炎症反应越大、营养状态越差,当 BMI 下降超过 3.36kg/m2时,老年胃癌患者的死亡风险将增加 72%,体质指数下降是胃癌患者预后不良的独立危险因素[49]。两组研究对象术后 8 天体质指数均较术前 3 天降低,但是两组间的差异并未显示有统计学意义(P>0.05),可能由于两组研究对象术后 8 天的体重差异无统计学意义(P>0.05)。皮下组织是人体脂肪的主要存储部位,皮下脂肪厚度可以反应总体脂肪含量,测量皮褶厚度是进行脂肪组织测量的最经济、最快捷的方法。常用测量部位有三个:肱三头肌、肩胛下角和脐旁,分别代表肢体、躯干和腰腹部皮下脂肪堆积情况。其中,肱三头肌的皮褶厚度在临床应用过程中较易获得,故本研究选择测量肱三头肌皮褶厚度。骨骼肌是体内最大的蛋白质和氨基酸储存场所,通过对肌肉组织进行测量可以了解机体蛋白质的贮存情况,对于皮下脂肪很少的人,上臂围的减少主要反映了肌肉组织的减少,连续监测上臂围的变化可以用来判断营养支持的疗效[50]。(责任编辑:gufeng)


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